Skolyoz Her Zaman Ameliyat Gerektirir Mi?
Skolyoz hastalığı her zaman ameliyat gerektiren bir problem değildir. İlerleyici eğrilikler, korse ve egzersiz tedavisine cevap vermeyen eğrilikler, ilk tanı anında büyük derecelere ulaşmış eğrilikler ameliyat edilir.
Erken başlangıçlı skolyozlarda yani 10 yaşın altındaki çocuklarda skolyoz ameliyatı öncesinde akciğer gelişiminin tamamlanmış olması hedeflenir. Ancak bu dönem içerisinde eğrilik hızlı bir şekilde ilerliyorsa ve korse tedavisi ile kontrol altına alınamıyorsa; ameliyat kararı alınabilir. Bu dönemde farklı olarak çocuğun boy uzaması ve akciğer gelişimine engel olmayacak, büyüme dostu cerrahi yöntemler tercih edilir.
En sık gördüğümüz skolyoz tipi olan Adolesan İdiopatik Skolyoz da ise genellikle kabul edilen görüş; fizik tedavi ve korse tedavilerine cevap vermeyen ya da ilk muayenesinde 45-50 derecenin üzerinde eğriliğe sahip olan çocuklarda ameliyat kararı alınması şeklindedir. Bu noktada zamanlama konusunda belirleyici olan çocuğun kemik gelişiminin hangi aşamada olduğudur. Ameliyat gerektirecek kadar büyük eğriliği olan, ancak kemik gelişimi yetersiz olan çocuklarda (genellikle 10-12 yaş aralığında), korse tedavisi ile skolyoz kontrol altında tutulmaya çalışılırken, çocuğun biraz daha boyunun uzaması beklenerek ameliyat bir süre daha ertelenebilir.
Skolyoz Derecesi Nasıl Ölçülür?
Skolyoz derecesini ölçme yöntemi olarak genel olarak kullanılan yöntem ‘Cobb’ yöntemdir. Uygun pozisyonda ve teknikte 2 yönlü skolyoz grafisi çekilir. Ayakta ön-arka planda çekilmiş film üzerinde, skolyoz eğriliğini oluşturan omurlar arasında, en fazla tilt dediğimiz yani yana doğru en fazla eğim/açılanma gösteren en üsteki ve en alttaki omurlar seçilerek, bu iki omur üzerinden açı ölçümü hesaplanır.
Çocuklarda ve Yetişkinlerde Skolyoz Tedavisi Farklı Mıdır?
Çocuklarda ve erişkinlerde skolyoz tedavisi aslında farklıdır. Çocuklardaki skolyozun tedavisinde ana hedef; skolyoz eğriliğinin ilerlemesini durdurmak ve tedavinin sonunda dengeli bir omurga elde etmektir. Dengeli omurgadan kastettiğimiz; başın gövdenin ortasında, omuzların ve pelvisin simetrik olduğu, sırt kamburu ve bel çukurunun normal sınırlar içine getirilmiş bir omurgadır. Bu amaçla çocuğun yaşı, kemik gelişimi ve eğriliğin büyüklüğüne bakarak, fizik tedavi, korse veya gerekli ise cerrahi tedavi yöntemi seçilir. Cerrahi gerekmeyen hastalarda fizik tedavi ve korse tedavileri ayrı ayrı veya birlikte de uygulanabilir.
Erişkin tipi skolyozlarda ise ana problem çoğunlukla ağrı olduğu için bu hastalarda skolyoz eğriliği çok ileri derecede değilse, ciddi bel ağrısı yaratmıyorsa ve sinir basısı oluşturmuyorsa, eğrilik ilerleme göstermiyorsa, skolyoz sadece takip edilebilir. Buna eşlik eden ağrının tedavisi amacıyla, ağrı kesici ilaçlar, sinir etrafına kortizon enjeksiyonları (epidural enjeksiyon) veya fizik tedavi yöntemleri kullanılabilir. Erişkinlerde; çocuklarda kullandığımız sert ve düzeltici korse kullanımının tedavide yeri yoktur. Orta düzeyde bel ağrılarında geçici standart çelik balenli bez korseler kısa süre kuıllanılabilir. Eğer bu yöntemlerle ağrı geçirilemezse sinir basısını ortadan kaldırmak amacıyla cerrahi (endoskopik veya mikroskop ile) tedavi uygulanır. Ancak ciddi bel ağrısı olan, skolyoz derecesi büyük veya ilerleyici tipte skolyozu olan erişkinlerde ise, skolyoz eğriliğine düzeltici ameliyatı gerekir.
Skolyoz ameliyatları eğriliği düzelten veya kontrol altına alan ameliyatlardır ve kabaca 2 ana başlık altında incelenebilir. Büyümesini tamamlamamış, kemik yaşı küçük ve akciğere gelişimi sürmekte olan çocuklarda büyüme dostu ameliyatlar yapılır. Bunlar omurgayı dondurmadan, büyümesine müsaade ederken skolyoz eğriliğini kontrol altında tutan cerrahi tekniklerdir. Büyüyen çubuklar, manyetik çubuklar, ipli skolyoz ameliyatları bunlara örnektir. Büyüyen çubuklarda 6 ayda bir küçük bir cerrahi işlemle çubuklar uzatılır. Manyetik çubuklar ise 4 ayda bir poliklinik şartlarında, ameliyatsız olarak dışarıdan manyetik alan yardımı ile uzatılarak kullanılır. İpli skolyoz ameliyatlarında ise omurganın döndüğü ve tepe oluşturduğu tarafa uygulanan güçlü bir ip sayesinde bu tarafın büyümesi durdurulurken, diğer taraftan büyümeye müsaade edilip skolyoz kontrol edilmeye çalışılır. Bu 3 yöntemde de omurga büyümeye devam eder ve esnekliği olabildiğince korunmaya çalışılır.
Büyümesini tamamlamış kemik yaşı uygun ergenler ve erişkinlerde ise tercih edilen yöntem düzeltme ve füzyon cerrahisidir. Bu amaçla omurgaya uygulanan vidalar ve metalik çubuklar (titanyum, krom-kobalt) üzerinden omurgaya düzeltme manevrası uygulanıp, uygun pozisyonda ise sabitleme yapılır. Takiben omurganın arka kemik elemanları üzerine dekortikasyon denilen kemik dış kabuğunu soyma ve üzerine hastadan elde edilen kemiklerin ekilmesi ile füzyon elde edilmeye çalışılır.
Skolyoz Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci
Skolyoz ameliyatları özellikle adolesan çocukluk döneminde ameliyattan sonra yara iyileşmesi erişkinlere göre çok daha hızlı olduğu için; çoğunlukla okul çağındaki çocuklar yaklaşık 2 ile 3 hafta içerisinde tekrar okullarına dönebilecek kadar iyilik haline sahip olabilirler. Yara iyileşmesi genellikle 2-3 haftada tamamlamış olur. Erişkinlerde bu süre yaşa ve olası ek hastalıklara bağlı olarak daha uzun sürebilmektedir. Erişkinlerde genel iyilik hali ve işe dönüş çoğunlukla 1.5-2 ayı bulabilmektedir.
Öte yandan Skolyoz ameliyatlarında nihai hedef olan füzyon yani kemiklerin birbirine kaynama işlemi yaklaşık 6 ay ile 1 yıl gibi bir süreyi kapsayacaktır. Bu sebeple bu 1 yıllık süre içinde özellikle uygulanan cerrahi vida ve çubuklarla (platinler) ilgili sorun yaşamama adına kontak sporlar ve yüksek aktiviteli işlerden kaçınılması gerekmektedir.
Skolyoz Tedavisinde Doğru Zamanlama Neden Önemlidir?
Skolyoz tedavisinde doğru zamanlama seçimi çok önemlidir. Çünkü özellikle erken başlangıçlı skolyozlarda yapılacak tedavilerde çocuğun omurgasına bir cerrahi işlem yapılmadan önce akciğer gelişiminin ve boy uzamasının yeterli seviyeye gelmesi hedeflenmektedir. Benzer şekilde adolesan dönemde de çocuğun yine hem akciğer kapasitesini sağlaması hem de yeterli boy uzunluğuna ulaşmasını beklemek genel olarak ana hedeflerden biridir. Bu hedefler tutturulduktan sonra cerrahi tedavi gereksinimi varsa cerrahi işlem gerçekleştirilir. Cerrahi düşünülmeyen vakalarda 20 dereceye kadar fizik tedavi yani Schroth egzersileri, 20 dereceden sonra ise korse ve Schroth egzersizleri uygulanır. Bu cerrahi dışı tedavi yöntemlerinde çocuğun tedaviye uyumu çok önemlidir.
Erişkinlerde ise cerrahi tedavinin zamanlamasını hastanın ağrısı ve sinir basısına bağlı oluşmuş problemlerin derecesi belirleyecektir. Eğer hasta fizik tedavi yöntemlerinden fayda görmüyorsa erişkin hastalarda cerrahi tedaviye geçilebilir. Düzeltici korsenin yeri yoktur.
Skolyoz Tedavisinde Doğru Uzman Seçiminin Önemi
Skolyoz hastalığının tedavisi uzun dönem planlama gerektiren ve hastaya göre gerektiğinde modifiye edilmesi gereken zor bir tedavidir. Bu tedavi çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerektirdiği için seçilecek uzman hekimin deneyimli ve işbirliğine açık olması gerekmektedir. Skolyoz ameliyatlarında komplikasyonlardan korunabilmek için deneyimli bir Ortopedi Cerrahının cerrahi süreci ve takipleri yönetmesi gerekmektedir. Skolyoz ameliyatlarının kendine ait riskleri vardır. Ameliyat süresince özellikle omurilik siniri etrafında çalışılıyor olması sebebiyle sinir zarı yırtılması, buna bağlı beyin omurilik sıvı kaçağı (BOS) oluşabilir. Sinir kökünün hasarına bağlı bacakta güçsüzlük uyuşukluk hissizlik ve sinir ağrısı ortaya çıkabilir. Omurgayı düzeltmek amacıyla gerek vida uygulanması gerekse düzeltici manevralar esnasında omurilik hasarına bağlı felç veya kısmi felç ortaya çıkabilir. Son yıllarda özellikle bu sinir komplikasyonlarını azaltmak amacıyla ameliyatlarda sinirin durumunu cerraha anlık olarak ileten nöromonitör sistemleri kullanılarak hasta güvenliği arttırılmaktadır. Ameliyat esnasında gerek akciğer gerekse karın içi organların ve damarların hasarına bağlı kanama ve organ yetmezlikleri ortaya çıkabilir. Bu tür organ yaralanmaları deneyimli ellerde oldukça nadir olduğu için skolyoz ameliyatı ölüm riski çok düşüktür. Bununla beraber nöromüsküler skolyoz gibi altta yatan başka hastalıkların varlığında ölüm riski artar. Ameliyat sonrası dönemde ise füzyon cerrahisi uygulanan hastalarda enfeksiyon, kaynamama ve buna bağlı hastaya uygulanan platinlerde kırılma meydana gelebilir. Bazı hastalarda ameliyat edilen bölgenin üstünde veya altında yeni skolyoz eğrilikleri sonradan ortayas çıkabilir.
Bu sebeple uzman hekimin skolyozun tipine ve hastanın yaşına uygun tedaviyi seçebilecek ve uzun süreli tedaviyi devam ettirebilecek deneyimde olması şarttır. Skolyoz cerrahisini ve olası komplikasyonları yönetme konusunda cerrahi deneyim çok önemlidir. Skolyoz cerrahisinde ameliyat esnasında uygun omur seviyeler seçilmeli ve mümkün olduğunca en az sayıda omur füzyon alanına sokulmalıdır. Bu seçimler cerrahi süreyi kullanılacak platin miktarını ve skolyoz ameliyatının fiyatını değiştirecektir. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi genelde 3-4 gündür. İleri yaş hastalarda veya yoğun bakım gereksinimi olabilecek nöromüsküler ve sendromik skolyoz ameliyatlarında ise bu süre uzar. Hastanede kalış süresi, ameliyatın tipi, kullanılan malzeme miktarı skolyoz ameliyatının fiyatı üzerine etki edecek bir diğer faktördür.
